Аденома щитовидной железы (узловая струма)

Аденомы щитовидной железы (узловая струма) являются доброкачественными опухолями щитовидной железы.
 
Этиология не вполне ясна.
 
Предполагается, что зачатки аденомы щитовидной железы закладываются в эмбриональной жизни или в раннем детстве и увеличиваются при условиях, благоприятствующих их развитию. Факторами для развития могут служить йодная недостаточность, аутоиммунные тиреоидиты, недостаточное образование тиреоидных гормонов, т. е. причины примерно такие же, как и при эндемическом зобе.
 
Аденома щитовидной железы (узловая струма)
 
Аденома щитовидной железы у женщин встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. В основном они развиваются в 35—55-летнем возрасте, но наблюдаются и у молодых. В эпидемиологическом аспекте аденома щитовидной железы чаще всего развиваются в зобно-напряженных регионах.
 
 
Считается, что от 1 до 4% женщин страдают аденомой щитовидной железы, причем не функционирующие «холодные» узлы встречаются примерно в 10 раз чаще, чем «горячие» функционирующие узлы. При наличии аденомы щитовидной железы, независимо от величины и функционального состояния их называют и регистрируют как зоб (диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени не считается зобом).
 
Патанатомия.
 
Узлы бывают одиночные (солитарные) и множественные. Они покрыты соединительнотканевой капсулой, чем и изолированы от соседних тканей щитовидной железы. На ощупь аденомы щитовидной железы гладкие, подвижные.
 
Морфологически различают:
 
Трабекулярную аденому, состоящую из сплошных тяжей клеток, без просвета, что соответствует раннему эмбриональному типу строения щитовидной железы.
 
Тубулярную аденому, состоящую из параллельных тяжей клеток, между которыми имеется просвет. Цитологически это соответствует более позднему периоду эмбрионального развития щитовидной железы. В просветах может находиться коллоид.
 
Микрофолликулярную аденому, по гистологическому строению соответствующую строению вполне развитой щитовидной железы. Стенки мелких фолликулов выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием. Полость фолликулов заполнена жидким коллоидом.
 
Макрофолликулярную аденому, состоящую из крупных фолликулов, выстланных плоским эпителием. Фолликулы заполнены густым коллоидом.
 
Чем ближе аденома щитовидной железы в гистологическом строении к эмбриональному типу, тем они пассивнее в гормональном отношении и обладают относительно большой склонностью к малигнизации. Трабекулярная и тубулярная аденомы щитовидной железы не обладают способностью захватывать йод, следовательно, и синтезировать тиреоидные гормоны. В гормональном отношении наиболее активными являются микрофолликулярные аденомы щитовидной железы.
 
 
На практике нередко встречаются аденомы щитовидной железы Смешанного типа. В таких случаях тип аденомы щитовидной железы определяется преимущественным содержанием того или иного вида фолликулов, т. е. гистологическим строением.
Аденома щитовидной железы в выработке тиреоидных гормонов автономны, их функции не регулируются тиреотропином гипофиза. Если аденомы щитовидной железы в гормональном отношении пассивны («холодный» узел), то остальная ткань щитовидной железы не изменяется и остается функционно-нормальной. В случаях, когда аденомы щитовидной железы функционально активны («горячий» или «теплый» узлы) и продуцируют много тиреоидных гормонов, под их влиянием путем обратной связи блокируется тиреотропная функция гипофиза. Вследствие этого здоровая ткань щитовидной железы лишается стимуляции и атрофируется, что наглядно представляется на скенограммах щитовидной железы.
 
Аденомы щитовидной железы так или иначе являются опухолями: хотя они и доброкачественные, но в них иногда обнаруживаются раково-перерожденные клетки. Причем, чем аденома по своему гистологическому строению ближе к эмбриональному типу и в гормональном отношении пассивна, тем чаще в ней обнаруживаются очаги раковых перерождений. Статистика показывает, что в «холодных» узлах очаги раково-перерожденных клеток обнаруживаются в 10—30% случаев, в функционирующих «теплых» узлах— примерно в 1—3% случаев, а в бо лее активных «горячих» узлах их находят редко.
 
Клиника.
 
Симптомы при аденоме щитовидной железы возникают для больного незаметно и обычно не причиняют беспокойства. Узлы, величиной до 1 см в диаметре, не всегда обнаруживаются, особенно если они расположены в толще железы. На ощупь аденомы гладкие, подвижные, безболезненные. Растут медленно, иногда в течение десятилетий.
Аденомы становятся болезненными при воспалениях и кровоизлияниях в них. После кровоизлияния в них часто образуются кисты. Многие аденомы щитовидной железы достигают величины лесного, грецкого орехов. В других случаях аденома щитовидной железы, увеличиваясь, достигает величины куриного и даже гусиного яйца. При этом часто бывают и множественные аденомы различных величин. Большие аденомы, особенно загрудинные, могут сдавливать трахею и не только сдавливать, а и привести к ее атрофии и даже разрушению ее стенки.
 
 
При гормональных активных аденомах щитовидной железы, если они умеренно активны, больной остается в эутиреоидном состоянии за счет атрофии остальной ткани щитовидной железы. Если аденома очень активна, то возникает классическая картина токсического зоба от легкой до тяжелой степени со всеми характерными особенностями тиреотоксикоза, за исключением экзофтальма. Известно, что экзофтальм возникает не под действием тиреоидных гормонов, а под влиянием гипоталамо-гипофизарных гормонов, в частности иммуноглобулина LATS, который узловым зобом не вырабатывается.
 
Диагноз и дифференциальный диагноз. 
 
Диагноз аденомы щитовидной железы устанавливается на основании пальпации щитовидной железы и по данным скенограммы. С диффузным токсическим зобом дифференцируется на основании наличия или отсутствия узлов и данных скенограммы. Нередко встречается и смешанный диффузный токсический зоб при наличии «горячих» или «холодных» узлов, что необходимо учитывать при обследовании больного.
 
Лечение узлового зоба.
 
Консервативное лечение малоэффективно как при «горячих», так и при «холодных» узлах.
 
При «холодных» аденомах рекомендуется назначение тиреоидных гормонов:
тиреоидин по 0,1 г и трийодтиронин по 0,00002 г. в день, раствор Люголя—10 капель в день в течение нескольких месяцев. Обычно после этого узлы уменьшаются. В противном случае рекомендуется их оперативное удаление.
При «горячих» тиреотоксических узлах проводится лечение как при тиреотоксикозе: 
мерказолил—30—40 мг в сутки, прединзолон—20—25 мг; последний в течение 10—12 дней. После затихания явления тиреотоксикоза можно рекомендовать оперативное лечение.
 
 
 
 
В процессе лечения аденомы щитовидной железы необходимо решить весьма важный вопрос о наличии малигнизации аденомы. С другой стороны, оперировать, когда болезнь не причиняет особых страданий и даже клинически ничем не проявляется, нежелательно. При этом следует учитывать, что после операции на щитовидной железе нередко развивается неизлечимый гипотиреоз или рецидивы аденомы щитовидной железы. Дело в том, что даже пункционная биопсия не всегда может дать окончательный показатель, что зависит от нахождения конца пункционной иглы в той или иной части аденомы.
 
Ориентировочно следует учесть:
 
1)чем моложе возраст больного, тем узлы более способны к малигнизации;
 
2) горячие узлы обычно не малигнизируются;
 
3) при наличии узлов и гипотиреоза вероятность малигнизации повышается.
 
Женщин после 50— 60 лет, если узлы не растут, берут под наблюдение.